Έλεγχος πραγματικότητας 2020 σχετικά με τον αντίκτυπο στη δημόσια υγεία της γονιδιωματικής του καρκίνου και της ιατρικής ακριβείας |  Blogs

Έλεγχος πραγματικότητας 2020 σχετικά με τον αντίκτυπο στη δημόσια υγεία της γονιδιωματικής του καρκίνου και της ιατρικής ακριβείας | Blogs

Februar 10, 2020 0 Von admin

καρκινικά κύτταρα με DNA και πλήθος ανθρώπων που τρέχουν και φρέσκα φρούτα και λαχανικά«Η ογκολογία ακριβείας είχε κάποιες σημαντικές επιτυχίες… Κι όμως, η συνολική επίδραση της ιατρικής ακριβείας στη φροντίδα των ασθενών με καρκίνο ήταν μέτρια». (David Cutler, JAMA Health Forum, 2020)

Η υπόσχεση της γονιδιωματικής και της ιατρικής ακριβείας στη μείωση του βάρους του καρκίνου

Το 2015, οι Ηνωμένες Πολιτείες κυκλοφόρησαν το Πρωτοβουλία Ιατρικής Ακριβείας (PMI) «για να μας φέρει πιο κοντά στη θεραπεία ασθενειών όπως ο καρκίνος και ο διαβήτης — και να δώσει σε όλους μας πρόσβαση στις εξατομικευμένες πληροφορίες που χρειαζόμαστε για να διατηρήσουμε τον εαυτό μας και τις οικογένειές μας πιο υγιείς». Ο καρκίνος αποτελεί πρωταρχικό επίκεντρο του PMI, με την έναρξη του Δίκη ΑΓΩΝΑΣ (Molecular Analysis for Therapy CHoice), μια κλινική δοκιμή θεραπείας καρκίνου με φάρμακα ακριβείας στην οποία η θεραπεία βασίζεται σε γενετικές αλλαγές που εντοπίζονται στους όγκους των ασθενών. Ένα άλλο βασικό συστατικό του PMI είναι το Ολοι μας Ερευνητικό Πρόγραμμα, το οποίο στοχεύει στη δημιουργία γνώσεων που να εφαρμόζονται σε όλο το φάσμα της υγείας και των ασθενειών συλλέγοντας γενετικές και άλλες πληροφορίες υγείας για ένα εκατομμύριο ή περισσότερους εθελοντές.

Παρακολουθούμε τη «μεταφραστική» τροχιά της ιατρικής ακριβείας εδώ και μερικά χρόνια χρησιμοποιώντας τη Γνωσιακή Βάση Γονιδιωματικής και Ακριβείας Υγείας Δημόσιας Υγείας (PHGKB). Το 2016, τεκμηριώσαμε ότι η κλινική και δημόσια υγεία μεταφραστική δράση στη γονιδιωματική ήταν σαφώς μπροστά για τον καρκίνο σε σύγκριση με άλλες κοινές ασθένειες, όπως αποδεικνύεται από τον μεγαλύτερο αριθμό επιδημιολογικών και κλινικών μελετών, τεκμηριωμένων κατευθυντήριων γραμμών και προγραμμάτων εφαρμογής. Η γονιδιωματική του καρκίνου μπορεί να συμβάλει τόσο στην πρόληψη όσο και στη θεραπεία και θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως πρότυπο για άλλες καταστάσεις υγείας. Η αναγνώριση ατόμων με μεταλλάξεις που τους καθιστούν πιο πιθανό να αναπτύξουν συγκεκριμένους καρκίνους μπορεί να τους επιτρέψει να λάβουν μέτρα για την πρόληψη του καρκίνου ή να τον εντοπίσουν έγκαιρα εάν εμφανιστεί, οδηγώντας σε βελτιωμένα αποτελέσματα υγείας. Ο έλεγχος όγκου μπορεί να επιτρέψει πιο στοχευμένη θεραπεία και μπορεί να δώσει αποφάσεις σχετικά με παρεμβάσεις όπως η χειρουργική επέμβαση, η χημειοπρόληψη και η χημειοθεραπεία.

Πού βρίσκεται σήμερα η Ιατρική Ακριβείας για τον Καρκίνο;

Οι περισσότερες από τις πρώτες επιτυχίες της ιατρικής ακριβείας ήταν στον καρκίνο. Φάρμακα όπως το imatinib (Gleevec) και το venetoclax μπορούν να θεραπεύσουν καρκίνους που προκαλούνται από συγκεκριμένες γενετικές αλλαγές. Το Imatinib έχει ποσοστό ανταπόκρισης 95% σε ασθενείς με χρόνια μυελογενή λευχαιμία (που προκαλείται από μια χρωμοσωμική αναδιάταξη που ονομάζεται χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας) και παρατείνει τη διάρκεια ζωής προσαρμοσμένη στην ποιότητα. Το Venetoclax έχει ένα Ποσοστό απόκρισης 80%. σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία που έχουν διαγραφή 17p. Επιπλέον, η χρήση του προφίλ γονιδιακής έκφρασης στη διαχείριση του καρκίνου του μαστού έχει ωριμάσει τα τελευταία χρόνια, ωθούμενη από τα αποτελέσματα μιας προοπτικής κλινική δοκιμή. Ένα ενδιάμεσο ανάλυση της δοκιμής NCI MATCH έδειξε ότι το μέγεθος του δείγματος ήταν ισχυρό, οι βιοψίες όγκου ήταν ασφαλείς και το γονιδιωματικό προφίλ ήταν επιτυχές στο 87,3% των περιπτώσεων. Από τις 379 γονιδιωματικές κλινικές οδηγίες στο PHGKB από τις 20 Ιανουαρίου 2020 που έχουν συγκεκριμένη σύσταση για χρήση στην πράξη, 181 (48%) σχετίζονται με τον καρκίνο. Το πιο σημαντικό, από τις συνολικά 163 οδηγίες που έχουν α επίπεδο 1 γονιδιωματική εφαρμογή (συνιστάται για χρήση στην πράξη με βάση μια σύσταση βασισμένη σε στοιχεία), 100 (61%) σχετίζονται με τη θεραπεία και την πρόληψη του καρκίνου. Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι 97 νέα αντικαρκινικά φάρμακα έχουν εγκριθεί την περασμένη δεκαετία, με 31 αντικαρκινικά φάρμακα στοχευμένα στο γονιδίωμα ή με γονιδίωμα σε χρήση από τον Ιανουάριο του 2018.

Ωστόσο, η συνολική επίδραση της ιατρικής ακριβείας στον καρκίνο ήταν μετριόφρων μέχρι τώρα. Πρόσφατο μελέτη Υπολογίζεται ότι περίπου το 8% των ασθενών με καρκίνο είναι επιλέξιμοι για φάρμακα ακριβείας και το 5% θα ωφελούνταν πραγματικά από αυτά. Μεταξύ των ασθενών που ανταποκρίνονται, πολλά φάρμακα βελτιώνουν την επιβίωση μόνο κατά μερικούς μήνες. Η έγκριση του FDA και οι προσδιορισμοί κάλυψης πληρωτών μπορεί να απαιτούνται για μεμονωμένα ή ομάδες μεταλλάξεων για ένα φάρμακο, καθιστώντας τη διαδικασία πιο περίπλοκη καθώς οι ενδείξεις για ένα δεδομένο φάρμακο επεκτείνονται, αν και η διαδικασία έγκρισης του FDA μπορεί να είναι πιο γρήγορα για φάρμακα ακριβείας. Επιπλέον, ο οικονομικός αντίκτυπος της ιατρικής ακριβείας είναι αβέβαιος. Τα φάρμακα ακριβείας είναι ακριβά στην παραγωγή τους και, επομένως, οι τιμές τους είναι υψηλότερες, αν και οι τρέχουσες συνολικές δαπάνες για αντικαρκινικά φάρμακα ήταν σχετικά μέτριες. Μερικοί έχουν εκφράσει ανησυχία ότι οι προσεγγίσεις ιατρικής ακριβείας θα μπορούσαν να διευρύνουν τις υπάρχουσες ανισότητες.

Ένα ενδιάμεσο ανάλυση της δοκιμής NCI MATCH έδειξε ότι η προσαύξηση ήταν ισχυρή, οι βιοψίες όγκου ήταν ασφαλείς και το γονιδιωματικό προφίλ ήταν επιτυχές στο 87,3% των περιπτώσεων. Αν και η συχνότητα μοριακών αλλαγών ανταποκρίθηκε στις προσδοκίες των δοκιμών, η ανάθεση και η εγγραφή καθυστέρησαν λόγω ιστολογικών αποκλεισμών και άλλων περιορισμών πόρων.

Going Forward: Precision Medicine and Precision Public Health

Τι ρόλο μπορεί να παίξει η δημόσια υγεία στην προώθηση της ιατρικής ακριβείας; Όσοι από εμάς ασχολούμαστε με τη δημόσια υγεία εστιάζουμε στην εφαρμογή του επίπεδο 1 γονιδιωματικές εφαρμογές για να διασφαλιστεί ότι τα οφέλη τους είναι ευρέως προσβάσιμα στον πληθυσμό. Χιλιάδες ζωές μπορούν να σωθούν ετησίως από την εφαρμογή συστάσεων που βασίζονται σε στοιχεία της βαθμίδας 1 Μεταλλάξεις BRCA και σύνδρομο Lynch σε ολόκληρο τον πληθυσμό.

Εκτός από τις στοχευμένες προσεγγίσεις, οι παραδοσιακές προσεγγίσεις δημόσιας υγείας που βασίζονται στον πληθυσμό συνεχίζουν να επηρεάζουν τα ποσοστά καρκίνου μέσω της αυξημένης πρόληψης, της έγκαιρης ανίχνευσης και της βελτιωμένης θεραπείας. 30-50% των περιπτώσεων καρκίνου μπορούν να προληφθούν με τη γνώση που έχουμε σήμερα. Η πρόληψη και η έγκαιρη ανίχνευση είναι πιο σημαντικές από ποτέ — και είναι αποδεδειγμένες, αποτελεσματικές στρατηγικές ακόμη και απουσία γονιδιωματικής και ιατρικής ακριβείας. Η διακοπή ή η μη έναρξη του καπνίσματος μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για πολλούς τύπους καρκίνου. Η υγιεινή διατροφή, η τακτική σωματική δραστηριότητα και η αποφυγή αλκοόλ μπορούν επίσης να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου καρκίνου. Διατίθενται επίσης προληπτικά τεστ και εμβόλια για ορισμένους τύπους καρκίνου. Η πρόσφατη τεκμηριωμένη πτώση της θνησιμότητας από καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες οφείλεται σε μεγάλο βαθμό α μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα (μειωμένος επιπολασμός του καπνίσματος) και όχι από θεραπείες φαρμάκων ακριβείας.

Ωστόσο, η προσέγγιση που ταιριάζει σε όλους, με βάση τον πληθυσμό μπορεί να έχει τα όριά της και οι στοχευμένες προσεγγίσεις μπορεί να φτάσουν ορισμένους από αυτούς για τους οποίους η τυπική προσέγγιση δημόσιας υγείας δεν έχει αποδώσει. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό για τη δημόσια υγεία να διερευνήσει τη χρήση νέων και ακριβέστερων προσεγγίσεων για την παρακολούθηση του φόρτου του καρκίνου και να εφαρμόσει καλύτερα αποδεδειγμένους στόχους πρόληψης και ελέγχου του καρκίνου, ειδικά σε δυσπρόσιτους πληθυσμούς. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλαπλές πηγές δεδομένων για τον καλύτερο χαρακτηρισμό του καρκίνου στους πληθυσμούς μέσω μητρώων καρκίνου και επιτήρησης και να στοχεύσουν πολιτικές και παρεμβάσεις εφαρμογής για τη μείωση του φόρτου του καρκίνου για όλους. Αυτός είναι ο στόχος της ακριβούς δημόσιας υγείας.