Τάσεις στις Γονιδιωματικές Εφαρμογές Βαθμίδας 1 2013-2022 |  Blogs

Τάσεις στις Γονιδιωματικές Εφαρμογές Βαθμίδας 1 2013-2022 | Blogs

September 19, 2022 0 Von admin

δύο φιγούρες που εξετάζουν τις τάσεις της γονιδιωματικής με το κείμενο Εφαρμογές Βαθμίδας 1Η βάση δεδομένων γονιδιωματικών εφαρμογών CDC Tier 1 μπορεί να βοηθήσει τους καταναλωτές, τους παρόχους, τους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης και τα προγράμματα δημόσιας υγείας να επιταχύνουν τη μετάφραση των γονιδιωματικών ανακαλύψεων σε βελτιωμένη υγεία του πληθυσμού.

Ιστορικό

Οι πρόοδοι στη γονιδιωματική και την ιατρική ακριβείας προχωρούν με γρήγορους ρυθμούς. Πολλές γονιδιωματικές δοκιμές έχουν φτάσει στην κλινική πράξη χωρίς σαφή ένδειξη για το εάν η χρήση τους θα βελτιώσει πραγματικά την υγεία. Προκειμένου να παρέχουμε γενικές πληροφορίες στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και στο ευρύ κοινό, το 2014 το γραφείο μας εισήγαγε μια απλή προσέγγιση για την ταξινόμηση γονιδιωματικών εφαρμογών βασίζεται σε 1) τύπο αποδεικτικών στοιχείων και 2) σύσταση για χρήση γονιδιωματικών εφαρμογών. Αυτή η συστηματική προσέγγιση ταξινόμησης αντιστοιχίζει γονιδιωματικές εφαρμογές σε μία από τις τρία επίπεδα.

Σε μια ανάρτηση ιστολογίου του 2019 παρουσιάσαμε μια αναθεωρημένη Βάση δεδομένων κατευθυντήριων γραμμών ταξινομημένης βαθμίδας CDC μέσα στο Γνωσιακή Βάση Γονιδιωματικής και Ακριβείας για τη Δημόσια Υγεία (PHGKB) που αναφέρει επίπεδα ταξινόμησης βαθμίδων για έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών, αντί για συγκεκριμένες γονιδιωματικές εφαρμογές ή οδηγίες καθοδήγησης που περιλαμβάνονται στις οδηγίες. Τα έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών στη Βάση Δεδομένων Κατευθυντήριων Γραμμών με Ταξινόμηση Επιπέδων CDC περιλαμβάνουν 1) οδηγίες που βασίζονται σε συστηματικές αναθεωρήσεις (SR), 2) Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) ενέκρινε ή ενέκρινε συνοδευτικές διαγνωστικές συσκευές ή ετικέτες φαρμάκων του FDA που απαιτούν τη χρήση τεστ για την ενημέρωση της επιλογής ή της δόσης του φαρμάκου (FDA) και 3) Εθνικοί και τοπικοί προσδιορισμοί κάλυψης των Κέντρων για Υπηρεσίες Medicare & Medicaid (CMS) για εφαρμογές γενετικών δοκιμών που αποτελούν μέρος υπηρεσιών που κρίνονται εύλογες και απαραίτητες για τη διάγνωση ή τη θεραπεία μιας ασθένειας ή τραυματισμού και εντός του πεδίου εφαρμογής μιας κατηγορίας παροχών Medicare (CMS).

Σε αυτήν την ανάρτηση, παρέχουμε μια πιο προσεκτική ματιά στις τάσεις και τα περιεχόμενα των εκδόσεων που ορίζονται ως Βαθμίδα 1 και συνοψίζουμε εν συντομία το περιεχόμενό τους. Εξετάσαμε κάθε έγγραφο κατευθυντήριων γραμμών για να προσδιορίσουμε τις καταστάσεις/ασθένειες για τις οποίες εφαρμόστηκε η οδηγία. Πραγματοποιήθηκε επίσης επιμέλεια για να προσδιοριστεί η εστίαση της(των) εφαρμογής(ων) που αναφέρεται στο έγγραφο οδηγιών. Αυτές οι εστίες περιλάμβαναν τα ακόλουθα:

  • Γενετική συμβουλευτική (δηλαδή, συμβουλευτική πριν και μετά τη γενετική εξέταση),
  • Προγνωστικές δοκιμές (π.χ. έλεγχος για μεταλλάξεις βλαστικής σειράς σε κίνδυνο),
  • Διαχείριση κινδύνου (π.χ. επιτήρηση και έγκαιρη ανίχνευση της νόσου ατόμων σε κίνδυνο με βάση την κατάσταση μετάλλαξης),
  • Διαγνωστικές στρατηγικές (π.χ. έλεγχος σωματικής αλλοίωσης και διαφορικές διαγνωστικές μέθοδοι, μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου ασθενειών),
  • Ιατρική διαχείριση (δηλαδή, ιατρική θεραπεία για ασθένεια/κατάσταση),
  • Χειρουργική διαχείριση (δηλ. χειρουργικά μέσα για ασθένεια/κατάσταση),
  • Φαρμακευτική διαχείριση (δηλαδή, φαρμακευτική θεραπεία για ασθένεια/κατάσταση, έλεγχος αντοχής ή ανταπόκρισης στη φαρμακευτική θεραπεία),
  • Φαρμακευτική τοξικότητα (δηλ. έλεγχος βλαστικής σειράς για αντένδειξη του φαρμάκου),
  • Πρόγνωση (δηλ. έλεγχος για εξέλιξη/στάδιο της νόσου),
  • Οικογενειακές δοκιμές (δηλαδή, διαδοχικός έλεγχος και δοκιμή τριών γονέων-παιδιών),
  • Προσυμπτωματικός έλεγχος νεογνών (δηλαδή εξέταση βλαστικής σειράς ή βιοδείκτη στη νεογνική περίοδο),
  • Προγεννητικός έλεγχος (δηλαδή, προγεννητικός έλεγχος βλαστικής γραμμής).

Εκτός από την κωδικοποίηση για ασθένεια/κατάσταση και εστίαση εφαρμογής, εξετάσαμε κάθε έγγραφο κατευθυντήριων γραμμών για να προσδιορίσουμε εάν η κατευθυντήρια γραμμή σχετίζεται με βλαστικό ή σωματικό γενετικό έλεγχο ή αφορούσε άλλη μέθοδο δοκιμής (π.χ. οικογενειακό ιστορικό, βιοδείκτες, κυτταρογενετική). Ο έλεγχος βλαστικής γραμμής εκτελείται για τον εντοπισμό μιας κληρονομικής γενετικής παραλλαγής που μεταβιβάζεται από τον έναν ή και τους δύο γονείς, ή σε ορισμένες περιπτώσεις η δοκιμή βλαστικής γραμμής θα εντοπίσει μια μετάλλαξη που εμφανίζεται για πρώτη φορά στο ωάριο ή στο σπερματοζωάριο (de novo μετάλλαξη). Ο σωματικός έλεγχος εκτελείται για τον εντοπισμό τυχαίων μεταλλάξεων που συμβαίνουν μετά τη σύλληψη σε μεμονωμένα κύτταρα και μέχρι σήμερα χρησιμοποιείται συχνότερα για τον γενετικό έλεγχο του καρκίνου. Ορισμένα έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών αφορούσαν τόσο τη βλαστική όσο και τη σωματική εξέταση. Σε άλλες περιπτώσεις, η μέθοδος δοκιμής δεν ήταν ούτε βλαστική ούτε σωματική, αλλά χρησιμοποιούσε άλλα μέσα για τον προσδιορισμό του γενετικού κινδύνου (π.χ. οικογενειακό ιστορικό) ή τη διάγνωση, συμπεριλαμβανομένων βιοδεικτών (αντικειμενικά μέτρα βιολογικής κατάστασης ή κατάστασης μέσα σε κύτταρα ή οργανισμούς) και κυτταρογενετική ( η μελέτη των χρωμοσωμάτων και η κληρονομικότητά τους).

Τι βρήκαμε;

ΣΦΑΙΡΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μέχρι σήμερα, έχουμε εντοπίσει συνολικά 132 διαβαθμισμένα έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών Βαθμίδας 1 που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 2013 και Ιουλίου 2022. Μια επισκόπηση των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Βαθμίδας 1 για πάθηση/νόσος (Πίνακας 1), τύπος γονιδιωματικής δοκιμής (Πίνακας 2) και εστίαση εφαρμογής δοκιμών (Πίνακας 3), ανά τύπο καθοδήγησης (οδηγία συστηματικής ανασκόπησης, καθοδήγηση FDA ή καθοδήγηση CMS) παρουσιάζονται παρακάτω.

Τραπέζι 1. Ανάλυση των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Tier 1 ανά ασθένεια/κατάσταση και τύπο καθοδήγησης

Είδος καθοδήγησης
Κατάσταση/περιοχή ασθένειας Συστηματική αξιολόγηση FDA CMS Σύνολο
Καρκίνος 40 36 31 107
Καρδιά, πνεύμονες, αίμα 9 2 2 13
Αλλα 7 1 4 12
Σύνολο 56 39 37 132

Πίνακας 2. Ανάλυση των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Tier 1 ανά τύπο γενετικού ελέγχου και τύπο καθοδήγησης (κατευθυντήρια γραμμή συστηματικής ανασκόπησης, καθοδήγηση FDA ή καθοδήγηση CMS)

Είδος καθοδήγησης
Συστηματική αξιολόγηση FDA CMS Σύνολο
Γραμμίνη 20 2 9 31
Σωματικός 24 24 25 73
Και τα δυο 5 9 2 16
Αλλα 7 4 1 12
Σύνολο 56 39 37 132

Πίνακας 3. Ανάλυση των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Tier 1 κατά γενετική εστίαση εφαρμογής και τύπο καθοδήγησης (κατευθυντήρια γραμμή συστηματικής ανασκόπησης, καθοδήγηση FDA ή καθοδήγηση CMS).

Είδος καθοδήγησης
Περιοχή εστίασης* Οδηγίες συστηματικής αναθεώρησης Καθοδήγηση FDA Καθοδήγηση CMS Σύνολο
Γενετική συμβουλευτική 12 0 0 12
Προγνωστική δοκιμή 14 0 3 17
Διαχείριση κινδύνου 10 0 4 14
Διαγνωστικές στρατηγικές 12 0 19 31
Ιατρική διαχείριση 11 0 3 14
Χειρουργική διαχείριση 7 0 5 12
Φαρμακευτική διαχείριση 29 39 17 85
Φαρμακευτική τοξικότητα 1 0 0 1
Πρόγνωση 3 0 15 18
Οικογενειακό τεστ 8 0 0 8
Έλεγχος νεογνών 1 0 0 1
Προγεννητικός έλεγχος 2 0 0 2
Σύνολο 110 39 66 215
*Οι μετρήσεις δεν αλληλοαποκλείονται για μεμονωμένα έγγραφα οδηγιών.

Οι διαχρονικές τάσεις για τις κατευθυντήριες γραμμές της Βαθμίδας 1 παρουσιάζονται στο Σχήμα 1, το οποίο εμφανίζει τον αριθμό των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών ανά έτος.

Φιγούρα 1. Τάση ανά έτος (2013- Ιούλιος 2022) Α) Συνολικών εγγράφων καθοδήγησης Βαθμίδας 1 και βάσει συστηματικής αναθεώρησης, Β) Συνοδευτικές διαγνωστικές συσκευές του FDA ή απαιτήσεις γενετικών δοκιμών με βάση την επισήμανση φαρμάκων και Γ) προσδιορισμοί κάλυψης CMS.

Έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών συστηματικής αναθεώρησης (SR).

Επανεξέταση εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Συνολικά, ο καρκίνος ήταν το επίκεντρο της πλειονότητας των εγγράφων SR της Βαθμίδας 1 (n=40, 71%). Ο κληρονομικός καρκίνος του μαστού και των ωοθηκών ήταν πιο συχνός (n=17), ακολουθούμενος από τις οδηγίες για τον καρκίνο του παχέος εντέρου και το σύνδρομο Lynch (n=8) και τον καρκίνο του πνεύμονα (n=6).

Στα έγγραφα SR που αφορούν τις δοκιμές βλαστικής γραμμής, ο έλεγχος προγνωστικού κινδύνου αντιπροσώπευε την πλειοψηφία (n=12), ακολουθούμενος από τη γενετική συμβουλευτική (n=11) και την ιατρική διαχείριση (n=11).

Για τα έγγραφα SR που αφορούν τις σωματικές δοκιμές, σκοπός ήταν κυρίως η φαρμακευτική διαχείριση (n=19).

Συνοδευτική διαγνωστική συσκευή ή ετικέτα του FDA που απαιτεί τη χρήση τεστ για την ενημέρωση της επιλογής ή της δόσης του φαρμάκου

Τα έγγραφα καθοδήγησης του FDA περιείχαν σε μεγάλο βαθμό σωματικές δοκιμές (n=24). Όλα τα έγγραφα της FDA Tier 1 σχετίζονταν με τον καρκίνο (n=36), εκτός από μερικά που σχετίζονται με μη φυσιολογικές αιματολογικές παθήσεις (n=2) και ένα που σχετίζεται με την παχυσαρκία. Η φαρμακευτική διαχείριση ήταν το επίκεντρο της γονιδιωματικής εφαρμογής σε όλα τα έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών του FDA.

Κάλυψη CMS για διάγνωση ή θεραπεία εύλογων και απαραίτητων αντικειμένων/υπηρεσιών

Η πλειονότητα των προσδιορισμών κάλυψης CMS αφορούσε επίσης τις σωματικές δοκιμές (n=25). Η δοκιμή βλαστικής γραμμής αντιμετωπίστηκε σε εννέα προσδιορισμούς και τόσο η σωματική όσο και η βλαστική σειρά αντιμετωπίστηκαν σε δύο προσδιορισμούς. Εκτός από τον σωματικό έλεγχο και τη βλαστική σειρά, υπήρχε ένας σχετικός με τον καρυότυπο.

Οι διαγνωστικές στρατηγικές βρέθηκαν να είναι ο πιο κοινός γονιδιωματικός σκοπός στους προσδιορισμούς CMS (n=19), ακολουθούμενες από τη φαρμακευτική διαχείριση (n=17) και την πρόγνωση (n=15). Η χειρουργική διαχείριση (n=5), η διαχείριση κινδύνου (n=4), ο προγνωστικός έλεγχος (n=3) και η ιατρική διαχείριση (n=2) ολοκλήρωσαν αυτήν την ομάδα.

Γιατί είναι σημαντικό να παρακολουθούνται οι γονιδιωματικές εφαρμογές Βαθμίδας 1 για την υγειονομική περίθαλψη και την υγεία του πληθυσμού;

Ενθαρρύνουμε τους αναγνώστες μας να διαβάσουν τη βάση δεδομένων για περισσότερα ευρήματα ενδιαφέροντος. Συνολικά, η αντιστοίχιση επιπέδων βαθμίδων στα έγγραφα κατευθυντήριων γραμμών στη βάση δεδομένων κατευθυντήριων γραμμών του CDC Tier-Classified Guidelines μπορεί να ενημερώσει γρήγορα τους ενδιαφερόμενους φορείς, όπως τους παρόχους, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και το κοινό για την ύπαρξη κατευθυντήριων γραμμών στη γονιδιωματική ιατρική. Εάν εφαρμοστούν ευρέως σε επίπεδο πληθυσμού, αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές μπορούν πραγματικά να σώσουν ζωές και να αποτρέψουν διάφορες ασθένειες.

Μας πρόσφατο χαρτί τόνισε τις ανισότητες γύρω από την εφαρμογή των γονιδιωματικών εφαρμογών Βαθμίδας 1 και παρείχε λεπτομέρειες για τρεις συγκεκριμένες καταστάσεις, όπως η οικογενής υπερχοληστερολαιμία, το σύνδρομο Lynch και ο κληρονομικός καρκίνος του μαστού και των ωοθηκών. Παραδείγματα ανισοτήτων περιελάμβαναν την έλλειψη ασφαλιστικής κάλυψης, τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης που αποτυγχάνουν να συζητήσουν σχετικές γενετικές εξετάσεις με τους ασθενείς τους, την έλλειψη ευθυγράμμισης μεταξύ των κλινικών κατευθυντήριων γραμμών και την ανάληψη χειρουργικής επέμβασης μείωσης του κινδύνου. Η επισήμανση των εγγράφων κατευθυντήριων γραμμών Βαθμίδας 1 καθώς γίνονται διαθέσιμα είναι αναπόσπαστο στοιχείο για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας σε όλα τα τμήματα του πληθυσμού.

Καθώς περισσότερες γενετικές ανακαλύψεις οδηγούν σε πρόσθετες εφαρμογές Tier 1, θα συνεχίσουμε να ενημερώνουμε τη βάση δεδομένων. Σχεδιάζουμε να τυποποιήσουμε τις διαδικασίες για τη συστηματική αξιολόγηση στοιχείων σχετικά με την εφαρμογή γονιδιωματικών εφαρμογών Βαθμίδας 1 σε διαφορετικές κοινότητες. Σκέψεις εφαρμογής ειδικά για κοινότητες και πληθυσμούς που επηρεάζονται αρνητικά από κοινωνικούς καθοριστικούς παράγοντες της υγείας θα μπορούσαν να βοηθήσουν την έρευνα εφαρμογής σε πολυεπίπεδο με σημαντικό στόχο τη μείωση των ανισοτήτων στην υγεία στην εφαρμογή της γονιδιωματικής ιατρικής.